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Stiamo diventando tutti matti? - Estratto da "Psicopillole"

di Alberto Caputo, Roberta Milanese 22 giorni fa


Stiamo diventando tutti matti? - Estratto da "Psicopillole"

Leggi in anteprima un estratto dal libro di Alberto Caputo e Roberta Milanese e scopri come psicofarmaci e psicoterapia siano parti fondamentali della cura della psiche

Iniziare un libro sull'uso degli psicofarmaci «dando i numeri» ci è sembrata la modalità più appropriata, visto che le cifre, in questo ambito, sono decisamente «folli». Vediamone alcune.

Indice dei contenuti:

«Diamo pure i numeri»: gli anni 2000 e il boom degli psicofarmaci

Tra il 1999 e il 2013 le prescrizioni di psicofarmaci negli Stati Uniti sono più che duplicate (vedi Tab. 1); nello stesso periodo le morti per overdose da farmaci psichiatrici sono quasi quadruplicate, superando i decessi per overdose di eroina quasi del 50%.

Può sembrare incredibile ma oggi si muore di più a causa di farmaci prescritti legalmente che per droghe illegali (Center for Disease Control and Prevention, 2011).

Gli psicofarmaci uccidono oltre mezzo milione di persone all’anno, soprattutto al di sopra dei sessantacinque anni: i peggiori «killer» sono i sedativi (ansiolitici e ipnotici), seguiti nell’ordine dagli antidepressivi, dagli psicostimolanti (Ritalin, anfetamine e metanfetamine) e dagli antipsicotici.

E ancora, sempre in America: il 20% degli adulti assume almeno uno psicofarmaco, il 7% ne è addirittura dipendente, il 4% di bambini fa uso di stimolanti (Zuvekas, Vitiello, 2012) e il 4% degli adolescenti prende antidepressivi (Vitiello et al., 2006).

Un fenomeno solo americano? Purtroppo no. Le statistiche dimostrano che l’Europa ha il più alto consumo medio per i sedativi e il trend di aumento nelle prescrizioni degli psicofarmaci in generale ricalca da vicino quello statunitense.

L’Italia è quarta dopo Germania, Austria e Francia per la spesa legata all’acquisto di psicofarmaci. Secondo I’aifa (Agenzia italiana del farmaco), in Italia quasi dodici milioni di persone ogni anno assumono psicofarmaci per la cura dei più svariati problemi: dall’ansia all’insonnia, dalla depressione ai disturbi più gravi come quelli bipolari e quelli psicotici.

La spesa complessiva totale supera i 3 miliardi e 300 milioni. Circa 55 euro a testa, di cui 24 pagati direttamente in farmacia.

Si assiste, inoltre, a un costante aumento nell’uso di psicofarmaci al crescere dell’età, con una prevalenza d’uso da parte delle donne dopo i trentacinque anni rispetto agli uomini. E il trend è in aumento dell’1% annuo (Rapporto OsMed AIFA, 2016).

Gli antidepressivi sono la categoria di psicofarmaci più utilizzata (una persona su trenta, con una spesa procapite di 3,5 euro): il loro consumo è cresciuto di quasi cinque volte tra il 2000 e il 2014 (Rapporto Osservasalute, 2015).

Al consumo di antidepressivi segue quello di ansiolitici: gli italiani spendono quasi 400 milioni di euro all’anno in farmaci ansiolitici e 150 milioni in farmaci ipnotici (rispettivamente un quarto e un decimo di tutta la spesa non rimborsabile in psicofarmaci). Quasi una persona su trenta fa uso quotidianamente di ansiolitici e una su cinquanta di ipnotici.

Ogni anno circa 6000 italiani riportano segnalazioni di effetti collaterali importanti dovuti all'uso di psicofarmaci (14,3%), cioè quasi la stessa percentuale delle segnalazioni per gli antibiotici (14,8%) e il doppio di quelle per i farmaci del sistema cardiovascolare (8%).

Gli anni Duemila sono quindi davvero quelli del boom dei farmaci per la psiche e niente sembra smentire questa tendenza anche per il futuro. Ma che cosa è successo? Stiamo forse diventando tutti matti?

La diagnosi dei disturbi mentali: un problema ancora aperto

Se vogliano comprendere appieno questo fenomeno dobbiamo fare un passo indietro di quasi cinquant'anni. Nel 1973 lo psicologo David Rosenhan pubblicò su Science un famoso articolo dal titolo «Essere sani in posti insani», che raccontava un esperimento diventato poi una pietra miliare nella storia della psichiatria.

Rosenhan e altri sette colleghi erano riusciti a farsi ricoverare in differenti ospedali psichiatrici dichiarando di «sentire delle voci», ma senza falsificare altri aspetti della loro vita e storia personale (tranne il nome e la professione).

Una volta ricoverati avevano smesso di simulare sintomi e avevano iniziato a comportarsi normalmente ma, nonostante questo, nessuno di loro venne mai scoperto.

Furono ospedalizzati per una media di diciannove giorni (Rosenhan addirittura per due mesi) e tutti dimessi con la diagnosi di «schizofrenia in remissione».

Durante il ricovero vennero loro prescritti psicofarmaci (che ovviamente non prendevano) per un totale di circa 2100 pillole delle tipologie più svariate, benché si fossero presentati lamentando tutti lo stesso sintomo.

I finti pazienti passavano molto tempo a scrivere le proprie osservazioni sul reparto, ma nessuno degli addetti né degli psichiatri chiese mai che cosa stessero facendo, né sospettò che fossero sani; anzi, i loro comportamenti, compreso lo scrivere, vennero sempre interpretati alla luce dell’etichetta diagnostica come comportamenti patologici.

Sorprendentemente furono invece alcuni dei veri pazienti a scoprire l’inganno, dichiarando cose del tipo: «Tu non sei pazzo, sei un giornalista o un professore che sta facendo un’inchiesta sull’ospedale».

I ricercatori osservarono anche come i comportamenti dei veri pazienti fossero spesso mal interpretati dallo staff, che tendeva ad attribuirli sempre alla patologia piuttosto che al contesto. Per esempio, se un paziente si arrabbiava perché era stato maltrattato da un infermiere o da un medico, l’interpretazione che ne veniva data rimandava ogni volta alla sua diagnosi o a una recente visita di un membro della famiglia.

Questa ricerca mostrò per la prima volta in maniera incontrovertibile non solo la scarsissima attendibilità della diagnosi psichiatrica, ma anche il potere dell’«effetto etichettamento», fenomeno per cui una volta che si è stati diagnosticati come pazienti psichiatrici tutto quello che facciamo o diciamo viene regolarmente interpretato alla luce della presunta patologia.

La diagnosi, come una sorta di «etichetta» appiccicata alla persona, finisce per innescare una vera e propria «profezia che si autorealizza», spingendo anche il paziente ad aderirvi e a comportarsi «come se» quella fosse la realtà (Watzlawick, 1981).

Ma la «profezia che si autorealizza» funziona anche al contrario. In seguito alla pubblicazione dell’articolo di Rosenhan, il personale di un ospedale psichiatrico dichiarò che un tale errore non sarebbe mai potuto avvenire nella loro struttura. Rosenhan informò l’ospedale che nei successivi tre mesi uno o più finti pazienti avrebbero cercato di farsi ricoverare presso di loro.

Al personale ospedaliero fu chiesto di classificare ciascun paziente che si presentava all'accettazione in base alla probabilità che stesse fingendo. Praticamente uno su cinque venne ritenuto un finto paziente con un elevato grado di probabilità da almeno un membro dello staff. Peccato che i pazienti fossero tutti veri malati: Rosenhan non aveva inviato all'ospedale alcun simulatore.

Pazienti finti scambiati per veri e pazienti veri scambiati per finti: è così difficile fare una diagnosi psichiatrica? In effetti lo è.

La maggior parte delle specialità mediche può servirsi di esami di laboratorio (analisi del sangue, radiografie, tac, pet ecc.) che portano all’individuazione di quello che Pignarre (2001) ha definito il «testimone affidabile», ossia un germe, una lesione, un marcatore biochimico, la cui presenza permette al medico di fare una diagnosi anche non incontrando il paziente.

Quest’ultimo può essere malato senza saperlo e senza mostrare sintomi o segni visibili a occhio nudo, ma il «testimone affidabile» consente al medico di effettuare la diagnosi di una malattia di cui, nella maggior parte dei casi, si conosce anche l’eziologia e per la quale spesso si dispone di terapie biologicamente fondate.

Per esempio, il diabete si riconosce misurando la glicemia, l’infarto viene rilevato tramite un elettrocardiogramma, una massa tumorale può essere individuata per mezzo di una tac e poi analizzata con una biopsia.

Nel caso della psichiatria tutto funziona diversamente: non esistono esami di laboratorio, non è stato individuato alcun test o marcatore biologico che permetta di diagnosticare con certezza un disturbo mentale o di distinguere tra il «sano» e il «patologico». La diagnosi può essere fatta solo in presenza del paziente, attraverso l’osservazione e l’ascolto, e risente quindi inevitabilmente del giudizio soggettivo del medico.

Proprio in virtù di questa fondamentale differenza tra la psichiatria e le altre discipline mediche il problema della diagnosi è sempre stato centrale per gli specialisti della psiche, che sino alla fine degli anni Settanta del secolo scorso non disponevano nemmeno di un sistema di classificazione diagnostica universalmente riconosciuto.

I manuali diagnostici allora in uso, infatti, erano basati su costrutti interpretativi che rimandavano a vari modelli teorici sull'eziologia dei disturbi mentali. In ragione di ciò capitava frequentemente che differenti specialisti finissero per diagnosticare in maniera differente uno stesso paziente.

L’attendibilità diagnostica, ossia la concordanza di veduta tra più specialisti, era quindi davvero bassissima (Cooper et al., 1972, Caplan, 1995; Bowden, 2001). Per ovviare a questo problema, l’American Psychiatric Association (APA) affidò a un gruppo di studiosi, presieduti dallo psichiatra Robert Spitzer, la compilazione della terza edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM-III) che, a differenza dei predecenti (DSM-I e DSM-II), avrebbe dovuto ricalcare i manuali diagnostici di altre specialità mediche ed essere quindi composto da una lista di disturbi specifici basati sui sintomi ben definiti.

Avere un sistema diagnostico condiviso era fondamentale non solo per facilitare l’accordo sulle diagnosi tra i clinici, i ricercatori e le istituzioni, ma anche per poter «abbinare» il paziente giusto al farmaco giusto, viste le rapide evoluzioni che la psicofarmacologia stava vivendo in quegli anni (Mayes, Horwitz, 2005).

Il gruppo di esperti capeggiati da Spitzer si trovò ad affrontare un compito arduo: definire i confini tra normalità e patologia in assenza di marcatori biologici. Quali disturbi dovevano essere introdotti nel manuale diagnostico? Come si poteva valutare se una data persona era affetta da un disturbo dal momento che certi sintomi e vissuti sono propri anche della cosiddetta «normalità»? Controllare di aver chiuso il gas prima di uscire di casa è un sintomo di disturbo ossessivo compulsivo o può essere considerato uno scrupolo coscienzioso? Effettuare periodici esami di controllo medico è un atteggiamento di sana prevenzione o un indice di ipocondria? Piangere per settimane il coniuge da poco deceduto fa parte della dimensione del lutto o significa essere diventati depressi?

Mentre il DSM-I e il DSM-II si basavano su costrutti psicodinamici e classificavano i disturbi in base alle (presunte) cause sottostanti, nel DSM-II si adottò un approccio basato sull’osservazione e sulla descrizione dei sintomi e della loro evoluzione, senza sposare alcun tipo di orientamento teorico e senza alcun presupposto di tipo eziologico.

Ognuno dei 265 disturbi inclusi nel manuale venne definito in maniera precisa in base al tipo di sintomi manifestati, a quanti di essi dovevano essere presenti in uno stesso paziente e per quanto tempo dovevano durare.

Le categorie diagnostiche che stabilivano i confini tra «patologia» e «normalità» non si basavano però sul alcun dato scientifico, ma erano il frutto delle scelte personali e del tutto arbitrarie del gruppo di studiosi che avevano compilato il manuale (Frances, 2013; Paris, 2015).

La scelta di adottare una classificazione categoriale, inoltre, non teneva conto del fatto che «normalità» e «patologia» non sono due polarità opposte, ma sono condizioni disposte lungo un continuum in cui è il livello quantitativo di una tendenza che, superata una certa soglia, determina un saltus qualitativo.

Un disturbo psicologico, quindi, si struttura nel momento in cui quella che era una modalità sana e adattativa di gestire se stessi e la propria realtà si trasforma, per eccesso quantitativo, in una modalità disfunzionale e invalidante per la persona.

Ma, poiché l’obiettivo primario di Spitzer era ottenere diagnosi «attendibili», i confini dei disturbi vennero tracciati nel modo più netto possibile (pur mantenendo una sorta di vaghezza di fondo), sebbene questo andasse a discapito della loro «validità».

L’accordo tra differenti specialisti rispetto a come diagnosticare un dato paziente crebbe (attendibilità), ma niente assicurava che la diagnosi avesse una validità scientifica, misurasse cioè realmente quello che dichiarava di misurare. Il fatto che vari psichiatri concordassero finalmente sulle diverse categorie diagnostiche, dunque, non garantiva di per sé che queste esistessero realmente.

Nella diagnosi di disturbo oppositivo provocatorio, per esempio, sono descritti comportamenti che si possono considerare piuttosto comuni tra bambini e adolescenti «sani» (vedi Tab. 2). Tali comportamenti diventano però «patologici» se quattro di questi si presentano «spesso» per almeno sei mesi.

Ma chi decide che cosa significa «spesso»? E perché il bambino che presenta quattro sintomi per sei mesi va considerato «malato» e quello che ne presenta tre per un anno è invece «sano»?

La linea di demarcazione tra sano e patologico non si basa su alcun dato scientifico, così come i criteri scelti per definire il disturbo; ogni sintomo, inoltre, ha uguale peso nel determinare la diagnosi. Il fatto che, usando simili criteri, diversi specialisti possano trovarsi d’accordo nel diagnosticare un bambino come affetto da disturbo oppositivo provocatorio non garantisce di per sé che questo sia un «disturbo mentale» e, in quanto tale, richieda una «cura».

Questa categoria patologica, inoltre, insieme a molte altre presenti nel dsm, rischia di proporre un’idea di «normalità» in cui le norme sociali e culturali vengono confuse con quelle biologiche, trasformando un comportamento socialmente fastidioso in una psicopatologia.

Il rischio (diventato purtroppo sempre più realtà) è che ogni bambino che tenda a sfidare l’autorità dell’adulto, che sia spesso suscettibile e irritato, e crei problemi di gestione in famiglia o a scuola finisca per non essere più considerato il «monello da educare», di cui scuola e famiglia devono farsi carico, bensì «il malato da curare» che va affidato quindi a uno specialista della psiche o, peggio ancora, curato per mezzo di farmaci.

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Alberto Caputo, psichiatra e psicoterapeuta, è dottore ricercatore in Psichiatria e Scienze relazionali. Perfezionato in Psicologia forense e consulente del Tribunale, vive e lavora a Milano. Tra i suoi libri ricordiamo: La cura del Sé (2004), Schifoso traditore (2009); Sesso, la...
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Roberta Milanese, psicologa e psicoterapeuta, è ricercatore associato del Centro di Terapia Strategica di Arezzo e docente della Scuola di specializzazione in Psicoterapia Breve Strategica. Vive e lavora a Milano. Ha pubblicato diversi libri.
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