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Ignorare di essere a rischio - Estratto da "Il Tuo Metabolismo"

di Antonio Moschetta 6 mesi fa


Ignorare di essere a rischio - Estratto da "Il Tuo Metabolismo"

Leggi un capitolo dal libro di Antonio Moschetta e scopri qual è il cibo più adatto a te, per mantenerti in salute e aiutare il tuo corpo a prevenire il cancro

Lo stato di salute di una persona che assume un nutriente contenuto in un alimento determina la sua possibilità di sfruttare tutti i benefici che il nutriente può apportare all'organismo.

Un alimento o, più in generale, un nutriente può avere in qualcuno un effetto energetico diverso da quello prodotto in qualcun altro, e addirittura uno stesso cibo, come un piatto di pasta, può generare o far accumulare energia in modo diametralmente opposto nella stessa persona se assunto in orari differenti della giornata o in combinazione con altre tipologie di nutrienti.

Da ciò deriva che l'obiettivo più importante nell'analisi del rapporto tra il cibo e il nostro organismo è quello di scoprire le strade attraverso le quali il primo induce una modifica dell'energia nel secondo, energia che, come vedremo in seguito, può essere energia di consumo o energia di approvvigionamento e conservazione.

È pertanto fondamentale conoscere i meccanismi per mezzo dei quali ognuno di noi, in maniera diversa, utilizza il cibo assunto per ricostituire le proprie riserve energetiche, per alimentare muscoli, cervello e organi vitali, oppure lo accumula, spesso sotto forma di grasso, in vista di utilizzarlo nel momento del bisogno.

Questa capacità di «scelta» varia in relazione alla quantità e alla qualità del cibo assunto, ma anche al tipo di organismo che lo riceve. Infatti, il disequilibrio costante tra energia assunta ed energia conservata, conseguente all'assunzione di cibo in quantità superiore al fabbisogno, può creare in un soggetto anche non predisposto una condizione definita di «dismetabolismo», che poi porterà a un aumentato rischio di ammalarsi di cancro in forme anche molto aggressive.

Circa dieci anni fa ha iniziato a svilupparsi, nella letteratura scientifica, un grande filone di ricerca clinica che ha voluto focalizzare l'attenzione sull'identificazione del cosiddetto paziente «metabolico».

Innanzitutto credo sia opportuno dare una definizione di soggetto metabolico o dismetabolico, in quanto la cosiddetta «sindrome metabolica», che tra poco introdurremo, deve essere considerata una condizione di rischio clinico più che una patologia in sé: infatti, non è una malattia nel significato classico della parola, ma un insieme di fenomeni clinici che definisce il rischio per un soggetto di contrarre una determinata patologia. In particolare, questa sindrome è collegata con il rischio di sviluppare patologie cardiovascolari e oncologiche.

Il soggetto metabolico spesso non sa di essere un potenziale paziente: crede di stare bene, poiché non sono evidenti sintomi di malattie e dagli esami del sangue non emergono anomalie preoccupanti.

Il medico scrupoloso deve rivolgere particolare attenzione proprio a questo soggetto: riuscire a identificarlo in tempo può significare proteggerlo da patologie anche gravi e consentirgli di rientrare in una fascia di rischio inferiore semplicemente modificando il suo regime alimentare e lo stile di vita o tramite il ricorso a un trattamento farmacologico. Questo atteggiamento clinico deve essere considerato la cifra più alta della prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari e oncologiche.

Ma torniamo alla definizione di «soggetto metabolico». Fino agli anni Duemila nella letteratura scientifica vigeva la sola distinzione tra soggetti di peso normale, o normopeso, e soggetti obesi. Il criterio di base per compiere un'osservazione scientifica e per discriminare un soggetto obeso da uno definito sano era (e ancora è) il ricorso all'indice di massa corporea (Body Mass Index, BMI).

Il BMI è il risultato del rapporto esistente tra l'altezza di una persona e il suo peso: si calcola dividendo il peso in chilogrammi per il quadrato dell'altezza in metri. Con questa formula (che ognuno può utilizzare per calcolare il proprio indice di massa corporea) si ottiene un numero che indica se il soggetto considerato è normopeso, in sovrappeso oppure obeso.

Se il BMI è inferiore a 24 nella donna e a 25 nell'uomo, il soggetto è normopeso; se è compreso fra 24 e 29 nella donna e 25 e 30 nell'uomo, il soggetto è in sovrappeso. Al di sopra di 29-30, l'indice caratterizza il soggetto con obesità, che può essere ulteriormente definita obesità di 1° grado, di 2° grado (BMI oltre 35-40) e di 3° grado (BMI oltre 45).

Da sempre la letteratura scientifica si è concentrata sui soggetti obesi. Chi compie studi in campo metabolico sa bene che fino al 2005 le pubblicazioni, cioè i saggi e gli articoli che aggiornano sulle scoperte scientifiche, dividevano i pazienti, dal punto di vista clinico, in «obesi complicati» e «obesi non complicati».

Persone che presentano un elevato indice di massa corporea non sempre sono affette da patologie o manifestano sintomi come un'elevata pressione arteriosa o la presenza di placche aterosclerotiche nelle arterie, né in loro si possono rilevare malattie concomitanti (comorbidità) o la suscettibilità a varie patologie quali il diabete, l'ipercolesterolemia o l'ipertrigliceridemia: questi soggetti venivano appunto chiamati «obesi non complicati». Tantissimi articoli scientifici hanno tentato di identificare i profili rispettivamente dell'obeso complicato e dell'obeso non complicato. Cogliere le differenze esistenti tra loro era ed è importante, per meglio comprendere come e perché un organismo abbia raggiunto lo stato dismetabolico.

Per definire il rischio di diventare obesi bisogna investigare in due grandi campi: la suscettibilità genetica e l'influenza dell'ambiente. Per suscettibilità genetica si intende il corredo genetico trasmesso dai genitori ai figli, mentre l'influenza dell'ambiente riguarda aspetti dello stile di vita, come l'alimentazione e l'esercizio fisico. L'influenza dell'ambiente sul corredo genetico dà luogo a quello che viene definito in medicina il «fenotipo», ossia le caratteristiche «osservabili» di una persona, che poi consente al medico di inserire un soggetto in una determinata fascia di rischio.

In passato non si era in grado di individuare scientifica-mente, in persone con lo stesso peso corporeo elevato, qual era la caratteristica che potesse distinguere il soggetto a rischio di comorbidità dal soggetto non a rischio. Nel 2005, per la prima volta, si è iniziato a parlare della «sindrome metabolica» cui ho accennato prima. Il concetto di sindrome metabolica ha rivoluzionato il campo della medicina, perché ha tentato di individuare fattori di rischio predittivi e di definire il grado di influenza dell'ambiente su persone giudicabili a rischio.

La definizione della sindrome metabolica è stata modificata nel tempo dalle varie società scientifiche, da consensus conferences e da gruppi di scienziati. Tutti concordano, comunque, sull'individuazione di almeno 5 criteri di definizione della sindrome. È sufficiente, però, che una persona presenti compatibilità con almeno tre di essi perché sia considerata un soggetto metabolico.

I criteri sono i seguenti:

  1. ipertensione arteriosa, cioè pressione massima (sistolica) al di sopra di 130-135 mmHg o pressione minima (diastolica) al di sopra di 80-85 mmHg;
  2. ipertrigliceridemia, cioè un livello di trigliceridi circolanti nel sangue, misurati a digiuno, superiore a 150 mg/di;
  3. ipocolesterolemia HDL, cioè un livello di colesterolo delle lipoproteine ad alta densità (HDL) circolante inferiore a 40 mg/dl nell'uomo e a 50 mg/di nella donna;
  4. iperglicemia a digiuno, definita da un valore superiore o pari a 100 mg/dl di glucosio nel sangue;
  5. circonferenza dell'addome maggiore di 80 cm nella donna e di 94 cm nell'uomo.

È evidente che, se l'ipertensione e il livello elevato dei trigliceridi non necessitano di essere spiegati ulteriormente, i criteri 3, 4 e 5 meritano un approfondimento che troverà spazio più avanti.

Nel contempo, però, iniziamo a porci una domanda: perché è importante individuare il paziente metabolico? In primis perché il soggetto metabolico avrà delle reazioni diverse rispetto al soggetto sano riguardo al cibo che assume, all'esercizio fisico che esegue e alle terapie farmacologiche cui si sottopone. Il soggetto metabolico, inoltre, presenta una serie di comorbidità, definite anche «compagni di viaggio della sindrome metabolica», che vanno dalla possibile presenza di calcoli della colecisti alla riduzione della funzione renale fino all'insufficienza renale, alle disfunzioni sessuali, alla suscettibilità a malattie cardiovascolari - come infarto del miocardio o ictus vascolari e cerebrali - e a una serie di tumori: gli ultimi dati rivelano una maggiore incidenza di tumori nei soggetti metabolici, per esempio del tumore della mammella, del tumore del colon-retto, del tumore della prostata e, ultimamente, di tumori del tratto gastroenterico superiore.

Per individuare l'insorgenza della sindrome metabolica è opportuno considerare il valore della glicemia a digiuno (o «basale»): in condizioni normali, si ritiene che un valore inferiore a 104 mg/dl sia nella norma, perché tutte le linee guida nel campo internistico e diabetologico definiscono un valore compreso tra 104 e 126 predittivo per una diagnosi di intolleranza agli zuccheri e un valore al di sopra di 126 mg/dl indicativo di diabete mellito. Il primo dato «rivoluzionario» della diagnosi precoce della sindrome metabolica è ritenere già un campanello d'allarme il riscontro di un valore di glicemia basale di 100 mg/dl. Una rilevanza maggiore alla quantità di glucosio circolante a digiuno sarà data quando si parlerà dei rapporti tra carboidrati e alimentazione nel soggetto metabolico.

Il secondo elemento che si può considerare essenziale per l'individuazione precoce della sindrome è l'ipocolesterolemia HDL. I valori del colesterolo negli esami del sangue devono essere tenuti sotto controllo non solo quando sono troppo alti, ma anche se scendono al di sotto di una determinata soglia, come nel caso del colesterolo HDL. È noto a tutti che più basso è il colesterolo LDL, volgarmente detto «colesterolo cattivo», più si è protetti da malattie cardiovascolari. A tal riguardo vanno sottolineati dati recenti, molto interessanti, che collegano la concentrazione di colesterolo nelle cellule tumorali o nelle cellule circostanti il tumore con una maggiore capacità di crescita e aggressività degli stessi, un po' come se il colesterolo stesso rappresentasse il cemento che la cellula tumorale utilizza per costruire le cellule figlie e quindi per crescere in maniera rapida. Insomma, sembra che il colesterolo possa costituire un carburante addizionale per i tumori.

Nella definizione di sindrome metabolica, però, non viene utilizzato il criterio di mantenere basso il colesterolo circolante, riferito al colesterolo LDL, presente in quelle lipoproteine, cioè in quei «trasportatori», che distribuiscono maggiormente il colesterolo tra le cellule del nostro organismo (parlando di popolazione generale e non di popolazione a rischio, normalmente un soggetto sano deve avere un valore di colesterolo LDL, a digiuno, al di sotto di 130 mg/dl).

Per diagnosticare la sindrome metabolica è invece opportuno osservare il livello di colesterolo HDL, quello associato alle lipoproteine ad alta densità, che prendono il colesterolo dalle cellule periferiche come fossero una ventosa e lo riportano indietro al fegato, che poi lo elimina con le feci. L'HDL è la frazione di colesterolo circolante che generalmente viene considerato «buono». Nei pazienti metabolici spesso è al di sotto dei livelli di guardia indicati prima.

Nella sindrome metabolica, dunque, si dà per la prima volta importanza alla capacità di eliminare il colesterolo dall'organismo: se il colesterolo HDL è basso, non svolgerà correttamente la sua funzione di «spazzino» del colesterolo, cioè non lo preleverà dalle cellule periferiche liberandole dello stesso. Diventa pertanto di primaria importanza identificare i motivi che conducono alla riduzione delle HDL circolanti. Altrettanto fondamentale è che lo specialista consigli percorsi nutrizionali volti sia a ridurre zuccheri, grassi saturi e derivati del latte, sia ad aumentare il consumo di olio extravergine d'oliva crudo, frutta secca, verdure e derivati della soia, e prescriva l'esercizio fisico in grado di far aumentare la produzione e migliorare il funzionamento delle HDL stesse. Così, riducendo il rischio metabolico, si proteggerebbe il soggetto dall'aterosclerosi e molto probabilmente anche dai tumori.

Ma la vera novità introdotta dalla definizione della sindrome metabolica è l'attenzione focalizzata non più esclusivamente sull'indice di massa corporea, ma sulla circonferenza addominale: diventa, pertanto, marginale fare in modo che il peso corporeo sia armonicamente coniugato con l'altezza, mentre di assoluta centralità è la misurazione della circonferenza addominale o girovita, che si esegue semplicemente mediante un metro da sarto (a nastro).

Anche un corpo apparentemente armonico, come dicevamo, se tradisce alcuni parametri può nascondere la predisposizione alla patologia. La circonferenza vita è un biomarcatore (un indicatore che si può correlare con l'insorgere di una malattia) antropometrico. Il famoso studio «EPIC», i cui risultati sono stati pubblicati sul «New England Journal of Medicine» e di cui parlerò più diffusamente nel capitolo V, ha evidenziato che in soggetti giovani, tra i 40 e i 50 anni, osservati per dieci anni, la mortalità per tutte le cause era raddoppiata se la loro circonferenza addominale superava i 100-105 cm, anche a parità di indice di massa corporea (cioè senza alcuna influenza dello stesso). Questi dati sono stati poi ripresi da una serie di studi cui ha partecipato in misura non trascurabile anche l'ambiente scientifico italiano, studi che hanno dimostrato non solo che all'età di 40 anni una circonferenza addominale superiore allo standard dà maggiore rischio di mortalità per tutte le cause, ma anche che espone il paziente metabolico a una maggiore probabilità di contrarre malattie cardiovascolari, diabete e una serie di patologie oncologiche.

L'aumento della circonferenza addominale è dato soprattutto dall'accumulo di cellule adipose, cioè grasso, nella pancia. Il tessuto adiposo può essere viscerale o sottocutaneo: quello sottocutaneo è situato subito al di sotto della pelle ed è meno implicato nell'individuazione della sindrome metabolica, mentre quello viscerale è il tessuto che si annida intorno ai nostri organi, più pericoloso perché in grado di inviare in circolo nell'organismo segnali infiammatori e dismetabolici.

Un intero capitolo sarà dedicato alla definizione di questo grasso, alla modalità con cui si forma e alla possibilità di indurne lo «scioglimento», strategia necessaria per la prevenzione e cura dei tumori.

Negli ultimi quindici-venti anni, ricerche condotte su larga scala, cioè osservando la popolazione mondiale, hanno fornito numeri utili a capire come un centimetro in più o in meno possa consentirci di individuare i soggetti a maggiore o minore rischio di contrarre patologie. Anche se non esistono certezze, alla parola «rischio» è legata la parola «speranza»: infatti, c'è sempre un momento in cui si può tornare indietro, invertire la tendenza negativa, correggendo questo biomarcatore, indagando le cause e, spesso, le abitudini sbagliate che stanno alla sua origine.

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Antonio Moschetta

Antonio Moschetta, classe 1973, è Ordinario di Medicina Interna, Presidente del Corso di Laurea in Medicina dell'Università Aldo Moro di Bari ed è stato Dottore di Ricerca in Epatologia presso l'Università di Utrecht in Olanda negli anni 1998-2011; allievo del premio...
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