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Scegliere è rischioso? - Estratto da "Partorire dopo un Cesareo"

di Verena Schmid 4 mesi fa


Scegliere è rischioso? - Estratto da "Partorire dopo un Cesareo"

Leggi un estratto dal libro a cura di Verena Schmid e impara quello che c'è da sapere sul parto dopo un cesareo per una scelta consapevole e informata

Quando sì tratta dì scegliere il luogo del parto, la scelta della donna sembra avere importanza marginale e viene spesso messa da parte dinnanzi alla salvaguardia della salute della madre e del bambino.

Questa dicotomia tra volontà della donna e sicurezza può essere fuorviante e sottostima l'importanza del diritto di scelta della donna.

Nei seguenti paragrafi analizzeremo le ragioni che sottendono questo tipo di problematica e cosa rappresenta per i professionisti e per le donne vivere questo tipo di conflittualità.

Indice dei contenuti:

La maternità fra scelta e abnegazione

Esiste un apparente antagonismo tra il diritto di scegliere della donna e il benessere del bambino. Questo tipo di contraddizione si rileva in maniera più o meno omogenea a livello internazionale, anche in sistemi, come ad esempio quello britannico, dove la scelta della donna viene altamente considerata a livello di linee guida nazionali (NICE, 2013), di protocolli locali e, in maniera minore, di opinioni dei professionisti. In queste realtà, infatti, la scelta delle donne è spesso supportata solo a livello formale e meno su un piano pratico.

Nel linguaggio che viene comunemente utilizzato dagli operatori della nascita, questa contraddizione viene esplicitata nel fatto che la scelta della donna, quando si scontra con protocolli e linee guida, viene spesso associata a espressioni come "la donna si assume i propri rischi" (taking her own risk).

Questo tipo di affermazione lascia intendere che la scelta che la donna fa per se stessa sia in contraddizione con la sua sicurezza e la sicurezza del bambino.

Come se la scelta individuale di ogni donna, rispetto a quello che lei stessa considera meglio per sé e per il figlio, fosse in contrasto con la sicurezza di entrambi.

Cosa rappresenta questo contraddittorio per i professionisti della nascita e per le donne?

Pensare che la scelta della donna comporti un rischio per lei stessa, ma soprattutto per il bambino, pone l'operatore in una posizione estremamente conflittuale. Laddove lo sminuire la scelta della donna non è guidato da intenti paternalistici, di controllo e potere, entra in gioco l'etica professionale.

Il professionista che opera secondo scienza e coscienza fatica ad accettare una situazione dove venga messa in pericolo la sicurezza della donna, ma soprattutto del bambino.

Quando l'entità madre-bambino viene scissa, si nega il legame indissolubile tra mamma e bambino, che comincia ben prima della gravidanza stessa, creando una dissociazione non da poco.

Hannah Dalhen (2015), nella sua ricerca che analizza il linguaggio utilizzato dalle donne per discutere online sulla questione del VBAC e sui fattori che le portano a scegliere tra un VBAC o un taglio cesareo ripetuto, identifica due termini che descrivono al meglio questa scissione: "motherbirth" e "childbirth".

Childbirth è il termine che viene utilizzato per denominare il parto dell'uomo, viene generalmente utilizzato in maniera interscambiabile con il termine "birth" (nascita), che invece si contrappone al termine "delivery" (parto).

Motherbirth è invece un neologismo creato dagli autori. Le donne che compiono una scelta relativa al parto dopo taglio cesareo si dividono secondo due prospettive differenti.

La prima comporta che "un bravo genitore si sacrifica per il proprio bambino (priorità al bambino) e non si prende rischi"; la seconda implica che la nascita sia un evento importante per la donna e che "una donna felice e sana equivalga ad un bambino sano (madre e bambino hanno uguale priorità)" (Dahlen et al., 2015).

Secondo Dahlen e colleghi, le donne che generalmente si approcciano al VBAC fanno parte della seconda corrente di pensiero e vedono un sistema che rende prioritari i loro bisogni come elemento necessario per soddisfare i bisogni del bambino.

Sicurezza e bisogni di madre e bambino, infatti, non sono in contrasto, ma coesistono e sono, anzi, inscindibili. D'altro canto, le donne che tendono a scegliere il taglio cesareo ripetuto vedono i propri bisogni sacrificabili per il bene del bambino.

Contenzioso medico-legale e diritti delle donne

C'è un ulteriore ostacolo che si frappone tra l'operatore e la scelta della donna: la paura di ripercussioni legali e non.

Lo stesso comunicato stampa della FNCO (2014) riguardo all'HBAC, mette in luce uno degli aspetti medico-legali della questione:

6. La Legge 8 novembre 2012, n. 189 "Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, recante disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute" all'art. 3, comma 1, recita: "l'esercente la professione sanitaria, che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica, non risponde penalmente per colpa lieve..." (FNCO, 2014).

In questa dicitura risulta chiara l'idea che il professionista che si attiene alle evidenze scientifiche e alle "buone pratiche" non va incontro a ripercussioni legali. In altre parole, questo rappresenta il concetto più comunemente espresso da ostetriche e ginecologi "se succede qualcosa è il mio nome ad essere in cartella"'.

In questo ambito però, la FNCO, pur ribadendo il concetto importante dell'agire "secondo scienza", non mette in luce altri aspetti che riguardano la scelta delle donne ovvero "l'agire secondo coscienza".

Altre fonti della legislatura italiana e internazionale sanciscono l'importanza della scelta dell'individuo sulla propria salute; tuttavia, non è la prima volta che in ambito di maternità il diritto di scelta delle donne viene sorpassato e soppresso in nome di un bene superiore (in questo caso la sicurezza del bambino).

Come citato in precedenza, questa scissione tra diritti della donna e diritti del nascituro, tra sicurezza della madre e sicurezza del bambino, è fuorviarne e dissociante. L'entità madre-bambino dovrebbe essere infatti vista come un unicum.

Diritti di scelta e patto terapeutico

Il processo di scelta per le donne e le famiglie può essere complicato e non sempre è vissuto in armonia, specialmente quando ci si riferisce alle modalità del parto (Peddie et al., 2015). Questa difficoltà è spesso dovuta alla carenza di informazioni e supporto che le donne ricevono durante il percorso della maternità.

Questo dato è supportato dalla letteratura (Levy, 2004) e dalle commissioni di revisione del governo britannico (Healthcare Commission, 2007). Una revisione sistematica della letteratura sulle esperienze delle donne rispetto al VBAC, condotta da Lundgren et al. (2012) ha rilevato che, per le donne, l'esperienza del VBAC è spesso come un "groping through the fog", ossia un andare a tentoni nella nebbia, dove l'informazione e il supporto ricevuto dai professionisti e dal sistema sanitario sono inconsistenti e contrastanti.

Va da sé che, laddove le informazioni ricevute sono contrastanti e poco chiare per le donne, diventa un problema compiere una scelta realmente informata e consapevole.

Lundgren et al. hanno inoltre sottolineato che, nel contesto del VBAC, da parte dei professionisti vengono descritti prevalentemente i rischi, e che i vantaggi del parto vaginale vengono invece portati alla discussione prevalentemente dalle donne. Rispetto al VBAC, la letteratura scientifica riporta inoltre, come le informazioni discusse siano spesso influenzate da alcuni bias: la discussione inaccurata delle evidenze (Foreur et al., 2013), la tendenza di alcuni medici all'interventismo (McGrath et al., 2010) e quella dei professionisti a sottolineare i potenziali rischi per la donna, soprattutto quando non accettano un certo tipo di inferenza (ad esempio il monitoraggio continuo durante il travaglio per le donne VBAC).

Questo contrasto va contestualizzato là dove il parto (VBAC e non) viene inserito in un paradigma prevalentemente concentrato a "prevenire i rischi", anziché a creare salute. Per fare un esempio, molto spesso vengono omessi dati relativi alla probabilità di successo del VBAC (72-75% se è una donna che non ha mai partorito per via vaginale, 85-90% se è una donna che ha invece partorito per via vaginale, RCOG, 2015) mentre viene posto l'accento solo sul rischio della rottura (meno dello 0.5%, Guise et al., 2010).

La dicotomia tra "donne che scelgono" e donne che "si assumono dei rischi" può evolvere positivamente nel concetto di "patto terapeutico" (Schmid, 2007).

Questa idea richiede che il professionista e le donne vadano oltre il classico algoritmo di rischi e benefici e che vengano sviluppate strategie che coinvolgano i valori e le necessità della donna.

Questo processo, denominato in inglese come shared decision-making comporta una distribuzione delle responsabilità in maniera consapevole e richiede alcuni parametri (Shorten A., 2012):

  • Che le donne siano rafforzate attraverso l'istruzione ad esercitare il loro diritto di scelta
  • Che i bisogni delle donne siano ascoltati e valorizzati
  • Che la donna ed il bambino vengano considerati nella loro unità
  • Che il bambino sia considerato come soggetto competente.

Diritto di scelta, donne e professionisti: riflessioni sulla armonizzazione

Tuttavia, possono sorgere domande su come questo tipo di paradigma possa essere attuato in un sistema sanitario estremamente sotto pressione e sovraccarico, dove protocolli e procedure sono i punti cardine dell'efficienza, dove l'attenzione alle ripercussioni medico legali è sempre più alta (Lipkin, 2013).

Per questo motivo, quando si discute dell'ipotesi del HBAC, è fondamentale tenere in considerazione che a volte donne e professionisti della nascita possono avere parametri di valutazione differenti per quando riguarda il percorso maternità.

Da un lato ce il sistema sanitario, che vede la maternità come un evento da assistere e da proteggere da eventuali rischi. L'obiettivo dei diversi sistemi sanitari è di garantire un servizio che preservi la sicurezza e la salute per madre e bambino, in un'organizzazione che, almeno in teoria, cerca di garantire le cure migliori ad ogni cittadino (NHS Choice, 2015).

Dall'altro lato però ci sono le donne, per le quali il parto è spesso un evento biosociale e personale e non solamente medico (Fenwick et al., 2007).

Alcuni autori sottolineano come, quando le donne vedono il parto come un'esperienza distica e significativa, sono poi più aperte all'incertezza (Hall and Taylor, 2004) e possono trovare più risorse per accettare le sfide poste dall'evento maternità (Callister et al., 1999).

Queste sono donne forti della consapevolezza delle proprie competenze e di quelle del loro bambino (Sherwin, 1998). Inoltre, il processo decisionale che sta dietro alle scelte riguardanti la maternità, e quindi anche al HBAC, è guidato da una prospettiva biosociale, e non dal paradigma medico classico di rischio/ beneficio. L'evento del parto, infatti, per molte donne, è un momento costruttivo della propria identità ed esperienza (Kirk et al., 1993, Abitbol et al., 1993, Fawcett et al., 1994).

Quello che Emmet et al. (2006) hanno rilevato è che, però, le donne scelgono rispetto alla maternità, sì guidate da un modello biosociale, ma anche guidate da principi di sicurezza per loro stesse e per il loro bambino. Il VBAC per alcune donne è visto come un evento significativo associato alla femminilità ed alla maternità, ma è anche guidato da criteri di sicurezza, perché evita i rischi di un taglio cesareo ripetuto, presenti per madre e bambino (Guise et al., 2010).

Vediamo quindi come i concetti di scelta e sicurezza per le donne non siano contrapposti, ma siano inclusivi. Anche la scelta delle donne rispetto al luogo del parto è guidata da criteri di sicurezza.

Bisogna inoltre considerare le ragioni che conducono molte donne alla scelta del domicilio come luogo del parto. L'HBAC, spesso, è un'alternativa forzata; questo concetto è ampiamente supportato dalla letteratura (Keedle, 2015; Beck, 2011), e spiega come le donne siano soggette a trattamenti abusivi, pericolosi e non rispettosi in sala parto (WHO, 2014).

L'attitudine negativa di molti ospedali rispetto al VBAC pone le donne italiane in una posizione a volte quasi obbligata rispetto al parto a domicilio, per un rispetto dei loro criteri di sicurezza, per evitare un taglio cesareo ripetuto o un'eccessiva medicalizzazione.

Dalla letteratura emerge come l'abuso e la violenza ostetrica in sala parto trovino radici in una struttura gerarchica patriarcale, dove il sapere medico domina le istituzioni.

Le donne sono poste in fondo a questa scala e da loro ci si aspetta che acconsentano a tutte le decisioni e le azioni attuate dai presunti esperti. Le donne che non vogliono conformarsi a questa struttura sono etichettate come "difficili".

Seppur considerando le difficoltà intrinseche a questo processo, la scelta delle donne deve essere un punto cardine nell'assistenza al VBAC e molti passi devono ancora essere fatti riguardo al sostegno, al rispetto delle scelte delle donne e alla promozione della sicurezza.

Solo in un sistema che preveda che donne e professionisti della nascita lavorino in partnership, è possibile fare dei passi avanti in questo senso.

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Verena Schmid

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Verena Schmid

Verena Schmid, ostetrica da 25 anni, ha un´esperienza non comune. Ha sempre assistito le donne al parto in casa in un rapporto di continuità dell´assistenza dal concepimento ai primi mesi di vita, è promotrice attiva della nascita fisiologica, dell´empowerment delle donne e delle ostetriche....
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